Pré-Consulta — Dr. Hugo Benchimol

Pré-consulta

Dr. Hugo Benchimol

Cardiologia

Histórico

Hábitos e Sintomas

Medicações e Exames

🔑 Código de acesso (se o consultório enviou um)

Código de acesso (opcional)

👤 Identificação

Nome completo

Idade

Sexo

📋 Motivo da Consulta

Selecione um ou mais motivos:

Avaliação de risco cirúrgico

Qual cirurgia? Quando?

Acompanhamento de doença crônica Check-up / consulta preventiva Sintoma novo (dor, falta de ar, palpitação)

🏥 Doenças e Comorbidades

Tem ou já teve alguma dessas condições?

Hipertensão arterial (pressão alta) Diabetes Dislipidemia (colesterol alto) Fibrilação atrial / Arritmia Insuficiência cardíaca Infarto prévio AVC / Derrame Doença renal crônica Doença arterial periférica

🔬 Procedimentos Cardíacos Anteriores

Cateterismo / Angioplastia com stent Cirurgia cardíaca (revascularização, troca de válvula) Implante de marcapasso ou CDI Ablação cardíaca

Alergia a medicamentos?

👨‍👩‍👧 História Familiar

Algum parente próximo (pai, mãe, irmãos ou filhos) teve:

Infarto do miocárdio AVC / Derrame Insuficiência cardíaca (coração fraco/dilatado) Morte súbita antes dos 50 anos

Quem? Com que idade?

🚬 Tabagismo

Cigarros/dia

Há quantos anos?

Fumou por quantos anos?

Parou há quantos anos?

🍺 Álcool

Dias/semana

Quantidade e tipo

🏃 Atividade Física

Qual atividade?

Vezes/semana

Sobe quantos lances sem cansar?

💔 Dor no Peito

Sinto dor ou desconforto no peito

Tipo de dor:

Pressão / aperto Pontada Queimação Peso

Com esforço Em repouso

Quanto tempo dura?

😮‍💨 Falta de Ar

Sinto falta de ar

Em qual situação?

Correr ou subir escadas Caminhar no plano Tomar banho / escovar os dentes Em repouso Acordo à noite com falta de ar (DPN) Preciso de mais de 1 travesseiro (ortopneia)

💓 Palpitações

Sinto coração acelerado ou batendo diferente

Com que frequência?

Quanto tempo dura?

Acompanha tontura ou desmaio

⚠️ Outros Sintomas

Inchaço nas pernas ou tornozelos Tontura ou desmaio Cansaço excessivo fora do comum

💊 Medicações de Uso Contínuo

Inclua remédios, suplementos, vitaminas e anticoncepcional oral.

📷 ✓ Anexada

📄 Enviar Laudos de Exames

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ECG · Ecocardiograma · Holter · MAPA · Exames de sangue

🔒 Consentimento (LGPD)

Autorizo o uso destes dados para preparar minha consulta com o Dr. Hugo Benchimol. Entendo que as informações serão tratadas com sigilo médico e usadas exclusivamente para esse fim, conforme a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

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